Realmente um caso de outro mundo as fraudes em próteses. Não se trata de um assunto novo, mas traz o tema para debate. A palestra de Edmond Barras, chefe do serviço de clínica e cirurgia da coluna vertebral do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, trouxe dados e fatos que ajudam a mapear o problema que penaliza pacientes e todo o setor de saúde suplementar.

Além da CPI, as operadoras criaram um artefato paralelo para lidar com pacientes e médicos enquanto o tema se arrasta na Justiça. “É mais fácil convencer o paciente sobre os prejuízos para a sua saúde física e emocional do que o médicos sobre a desnecessária cirurgia”, afirmou Barras. Cerca de 58% no numero de cirurgias inicialmente indicadas não eram necessárias, segundo uma comissão de especialistas formada pelo Hospital Albert Einstein, com o objetivo de dar uma segunda opinião médica.

Segundo revelou pesquisa de Barras, o incentivo que os médicos recebiam (ou recebem) do fornecedor de próteses ortopédicas que varia entre 30 a 40% em comissão. “Se esperarmos que a solução venha das investigações da justiça isso ira se arrastar por tempo indeterminado. O que irá prejudicar não só as empresas de saúde, mas sim o paciente com prejuízo do estado físico e emocional”, enfatizou o palestrante no painel “Órteses, Próteses e Materiais Especiais, o que mudou?”, que acontece nesta manhã no 2o. Fórum de Saúde Suplementar, realizado pela FenaSaúde, no Rio de Janeiro.

Segundo o doutor Barras, uma das formas de desmotivar esta horrenda prática para ganhar dinheiro de forma tão desonesta, é atuar junto ao médico que é o elo da cadeia do começo ao fim, desde a consulta e pedido de cirurgia até a alta. “Os hospitais não vão punir os médicos pois eles ganham muito com as cirurgias. Além do Hospital Eistein, que puniu a equipe de cardiologia, não conheço outra punição”, comentou, afirmando que o Conselho Médico tem uma atuação tímida para punir os profissionais envolvidos no esquema.

Outra alternativa para minimizar o problema proposta por Barras é tornar as comissões de segunda opiniãi criadas por alguns hospitais se torne institucional. “Temos de considerar que há um certo corporativismo e os hospitais também ganham muito. Por isso, acredito que criar comissões institucionais e não só comissões formadas por um só médico, pode ajudar”, afirmou.

Nos Estados Unidos, um escândalo semelhante a esse foi resolvido de cima para baixo há uma década atrás. Uma matéria do principal jornal financeiro e econômico dos EUA denunciou o esquema de fraude de órteses e próteses e o Congresso tomou as dores e agiu rápido. “Tanto que tem médicos, administrados de hospitais e fornecedores que estão na cadeia ate hoje”, citou Barras. Na Europa, segundo ele, não se tem notícias de escândalos importantes neste tema. “O problema foi resolvido nos EUA. Atualmente a saúde americana enfrenta problemas com medicamentos para câncer”, citou.

Representando as operadoras de planos de saúde, Irlau Machado Filho, presidente do Grupo NotreDame Intermédica, foi categórico ao afirmar que nesta situação temos que combater o roubo. “As pessoas são induzidas ao erro para uma prática ilegal. Antigamente, não denunciávamos o médico, mas em defesa do paciente, que é o que mais sofre, hoje estamos partindo para a denúncia. São poucos profissionais que acabam colocando a reputação dos demais em questionamento. Temos que combater a prática”, afirma.

Ele apresentou as ações, realizadas pela operadora, que reduziram os processos decorrentes de liminares na Justiça de 57% para 33% no último ano. Uma equipe jurídica está preparada com laudos de referência, apoio da segunda opinião médica e dos conselhos de classes e de serviços de referência para combater as indicações de cirurgias desnecessárias. Além disso, há um trabalho contínuo na descaracterização da urgência e a preparação de defesas jurídicas já prontas contra profissionais que recorrerem a esta prática.

No mesmo painel, Ney Widemann Neto, Desembargador do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, afirmou ser fundamental uma mudança de cultura do judiciário: “Precisamos rever a compreensão e o entendimento da inviabilidade do médico como único conhecedor do caso. Os juízes tinham uma visão mais tradicional de sempre acreditar na boa-fé e competência do diagnóstico prescrito. Entretanto, é necessário ouvir uma segunda opinião técnica, além de entender que as solicitações nem sempre são urgentes como pedidas”.

O Ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Paulo de Tarso Vieira Sanseverino, também acredita que a criação de comitês médicos encarregados de fazer a colaboração com a Justiça é a solução para os pareceres. “O juiz é leigo em medicina e acaba concedendo uma antecipação de tutela, mas o aumento da demanda é uma preocupação do Conselho Nacional de Justiça. Temos que respeitar a independência do juiz, mas fornecendo mecanismos adequados para uma segunda opinião medica independente”, afirma.

Fonte: FenaSaúde

Após uma série de palestras apresentando um cenário bastante preocupante e necessidades de mudanças para a sobrevivência do setor de Saúde Suplementar, especialistas e representantes do segmento apresentaram experiências e cases com resultados positivos sugerindo mudanças no mercado. A grande solução nas diversas áreas da cadeia da Saúde Suplementar está no acesso amplo à informação.

O 2º Fórum de Saúde Suplementar, realizado no hotel Sofitel, em Copacabana, no Rio de Janeiro, que termina hoje (24/11), convidou representantes de diversas áreas da Saúde Suplementar para apresentar soluções, visando à recuperação do sistema. Com o tema As escolhas necessárias para o futuro, os participantes mostraram experiências positivas que podem ser exemplos de mudanças do setor.

No painel sobre como reduzir desperdícios, iniciativas de incentivo a apresentação de resultados melhoram o desempenho final. Renato Camargos Couto, diretor do instituto de acreditação e gestão em saúde IAG Saúde e professor da Universidade Federal de Minas Gerais, expôs estudos que comprovam que é necessário mostrar os resultados do desempenho assistencial, os custos, a satisfação do usuário e os tratamentos disponíveis com informação de qualidade, independente, acessível e compreensível. “Temos que apresentar os dados sem termos técnicos e médicos. Temos que dar a informação para empoderar o usuário”, afirmou.

Defendendo que o consumidor esteja no centro do tratamento médico, André Volschan, coordenador de estudos do Hospital Pró-cardíaco, apresentou a campanha choosing wisely (escolher sabiamente), que altera a relação médico-paciente, elegendo o diálogo entre os dois atores do sistema. Nessa campanha, o paciente é o centro da decisão. Para isso, o médico tem que estar disposto a conversar, explicar os tratamentos e os prós e contras das soluções existentes. “O choosing wisely visa, fundamentalmente, ser mais efetivo na solução do problema e acaba contribuindo para evitar os desperdícios”, explicou.

Os modelos de pagamento também foram contestados. O fee for service (pagamento por serviço prestado) foi apresentado como um sistema que recompensa o uso excessivo de recursos, não reconhece as variações de resultados assistenciais e nem dá transparência para os resultados.

Nos cálculos dos prestadores de serviços, 30% dos recursos da saúde são consumidos pelo desperdício. Para Ary Ribeiro Superintendente do Hospital do Coração (Hcor), é necessário liberar recursos saudáveis para o sistema poder funcionar. “Através da transparência iremos induzir a melhoria na qualidade do serviço. Se melhorarmos a entrega para o paciente, temos que informar. A publicação de dados, melhora o resultado de quem presta serviço porque gera o orgulho profissional e uma competição saudável”, afirmou.

Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a questão da informação é um do papéis indutores de mudança para o setor. “O uso da informação se faz necessário. A ANS ainda está no estágio de dados administrativos. Precisamos ampliar a qualidade. A Agência tem trabalhado na padronização, unificação e, ao mesmo tempo, disponibilizando essas informações para que o setor possa avaliar”, disse Marizélia Leão Moreira, gerente de padronização e interoperabilidade da ANS. A meta é divulgar as informações de prontuário no final do primeiro semestre de 2017. Os dados estão sendo padronizados para a construção de base.

Modelos de cuidados com o paciente no centro do debate foram também apresentados no painel sobre Organização da assistência e da remuneração. Antonio Lira, diretor do Instituto de Responsabilidade Social do Hospital Sírio Libanês, apresentou o programa “Cuidando de quem cuida” voltado aos colaboradores e familiares do Hospital Sírio Libanês.

O programa tem como objetivo acompanhar e direcionar o colaborador nos cuidados da saúde dele e da família. “Utilizamos um sistema de atenção primária, medicina da família e equipe multidisciplinar. Investimos em informatização com prontuário único e engajamos os colaboradores para o autocuidado. Os resultados são surpreendentes. Reduzimos a realização de exames em 43%. Diminuímos os encaminhamentos para o pronto atendimento de 16% para 4%. A maioria destes problemas foram resolvidos no ambulatório. O sucesso nos fez ampliar o programa e propor ações continuadas”, informou Lira.

O papel da atenção primária e da medicina de família também foi tema apresentado pelo professor da disciplina de clínica geral e propedêutica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Gustavo Diniz Ferreira Gusso. Para ele, o brasileiro tem conceitos equivocados sobre a atenção primária. “Para muitos, este modelo é definido como um sistema para populações pobres, para paciente crônico, mais focado na prevenção, além de restringir o acesso. Isso é completamente equivocado. A atenção primária visa o acesso correto ao profissional de saúde, de forma coordenada, com objetivo do cuidado abrangente ao longo da vida. O paciente no Brasil é tratado como consumidor tendo direito amplo à liberdade de escolha, mas, na verdade, o paciente precisa de um rumo para ser cuidado”, sugeriu.

Segundo Sérgio Ricardo Santos, CEO Amil Assistência Medica Internacional, o consumidor precisa estar no centro das atenções. “O sistema de saúde tem que considerar a linha do cuidado, entender o modelo de remuneração focado em todo o processo e não só em um serviço. O pagamento individualizado só leva a uma competição que não gera valor para o sistema de saúde. O custo de tudo isso deve considerar o paciente como o centro do evento. A mudança tem que partir de todos os envolvidos para a sobrevivência do setor”, explicou.

Já Josier Vilar, presidente do Conselho de Medicina e Saúde da Associação Comercial do Rio de Janeiro (ACRio), a falta de confiança do setor é um dos problemas principais a ser resolvido. “Na prática, o sistema de regulação, o financiamento, a gestão e a governança não funcionam bem. O maior motivo é a falta de confiança da sociedade no setor de saúde. Antes de discutir modelos, temos que desconstruir a relação de desconfiança. Com informação direta e transparente, começaremos a trazer todos para o debate”, afirmou.

Fechando o debate, Martha Oliveira, diretora de desenvolvimento setorial da ANS, explicou que, para instituir uma estrutura de atenção primária, há a necessidade de organizar o sistema de saúde suplementar. “Este modelo tem que ser financiado. Hoje o sistema é feito com médicos especializados e atendimento emergencial. É necessário se reorganizar para reverter o financiamento que está na ponta errada. Não podemos continuar com um sistema que privilegia a baixa qualidade e a ineficiência. É necessário que todos conversem para que seja encontrada a solução. A Agência tem que ser a indutora da conversa”, concluiu.