por Marcio Serôa de Araújo Coriolano, economista e ex-Presidente da CNseg
I – Contextualização dos diagnósticos prevalentes sobre as dificuldades de organização do cuidado na saúde suplementar
A maior parte dos diagnósticos, historicamente e atualmente veiculados sobre as disfunções e problemas do chamado sistema de saúde suplementar, e, decorrentes deles, os pressupostos de equacionamento e providências de superação, partem, invariavelmente, das mesmas premissas. E endereçam as mesmas propostas de protagonismo para superação ao mesmo ente da extensa e complexa cadeia produtiva e de valor setorial: – o único e exclusivo ente regulado, as operadoras privadas de assistência à saúde, as OPS.
O ambiente central desses diagnósticos tem bom propósito. E teria bons antecedentes. Se não fossem incompletos, já decorridos 28 anos desde a edição da Lei nº 9.656, de 1998.
Todos esses antecedentes iniciaram com debates amplos e profundos a partir de uma crise de confiança no sistema de financiamento da saúde privada. Debates que ocorreram em múltiplas interações no congresso nacional, resultando na lei, que prosseguiu com sucessivas medidas provisórias do executivo federal, até terminar, por decurso de prazo, na convalidação da Lei nº 9.656. Esse processo teve originalmente como palco exatamente a crise de confiança naquele elo, então formado por um conjunto expressivo de então OPS invisíveis e fora de mínima regulação e fiscalização governamental.
Ocorre que os paradigmas que informam os diagnósticos prevalentes, ainda estão referenciados a esse único elo, que a lei seminal e sua regulamentação subsequente pela ANS pôde alcançar, nas circunstâncias político-institucionais daquele momento da década de 1990. Que permanecem as mesmas na nossa atualidade do século XXI.
Para além da superfície do quadro em pauta em 1996/1998, pouco era conhecido então sobre a extensa e complexa cadeia de valor da saúde privada. Que é protagonizada, principalmente, pelo que doravante chamaremos de “indústria da prestação do cuidado”,[MC1] formada pelos seus principais segmentos: – produção e distribuição de medicamentos, materiais e dispositivos médicos; serviços de farmácias; clínicas, ambulatórios, serviços de diagnósticos e hospitais; e uma ampla gama de profissionais da medicina.
O que deve ser considerado na atualidade é a interdependência do papel e funcionamento de cada um dos atores da extensa cadeia de valor, ensejando um necessário debate e ações para a revisão dos paradigmas que informam os diagnósticos.
II – A insuficiência do diagnóstico da centralidade das operadoras para a liderança da reorganização do cuidado
As grandes operadoras e as médias consolidadas, já conhecem bem os atuais diagnósticos. Eles são frequentemente debatidos nas suas particulares representações, fóruns associativos e instâncias de governança. Há que reconhecer que algumas já empreendem mudanças na direção de alguns dos remédios neles apontados em diagnósticos. Os dados recentemente divulgados pela FenaSaúde mostram que houve, entre 2018 e 2025, modificação importante da remuneração dos prestadores médicos por procedimento (“fee-for-service”) para a remuneração por pacotes e outras modalidades mais previsíveis, estáveis e de melhor custo/benefício. Entre outras iniciativas.
Quanto às médias e pequenas operadoras, fora aquelas com abrangência regional e local restrita, cujo público-alvo é relativamente protegido de avanços da concorrência de grandes e médias líderes, a maioria é caudatária dos movimentos do que se passa no estrato superior – em termos de escala, sustentação e permanência -, com acesso limitado a maior protagonismo para mudanças rumo a modelos virtuosos.
Observa-se que, em geral, o prosseguimento de mudanças das atuais práticas de estruturação do cuidado em escala útil encontra dificuldades em várias dimensões.
Em primeiro lugar, a concorrência é acirrada entre operadoras do estrato superior e médio-alto, que têm dificuldades para liderar novos modelos de gestão, porque uma de suas referências é o risco da transformação. O risco de mudar corresponde à insegurança sobre o alcance de possíveis vantagens competitivas em prazo que não prejudique a posição das condições de equilíbrio já obtidas. Até porque, executivos, conselhos e comitês de governança, são pressionados pela diretiva geral de expansão para ganhos de escala, rentabilidade, retorno do capital investido e retenção dos beneficiários. E pela imprevisibilidade regulatória.
Em segundo lugar, a estrutura setorial é extensa, complexa e assimétrica. Mudanças dos modelos de gestão assistencial não dependem unicamente da vontade dos administradores, sócios e controladores, ou da competência dos executivos, das operadoras. Elas estão fortemente relacionadas aos incentivos, aceitação e igual garantia do equilíbrio já obtido pelos outros elos da cadeia setorial; quer dizer, o que chamamos aqui – já dissemos – de “indústria da prestação do cuidado”.
Em terceiro lugar, as operadoras seguem sendo o principal agente da cadeia que promove o acesso à saúde, pela sua função de oferta de produtos e serviços aderentes à regulamentação da ANS. É o polo onde existe, estruturalmente, interesse direto em entregar ao beneficiário menos risco, menos doença, menos custo, porque é isso que ela precifica e busca garantir para o contratante daqueles produtos e serviços.
Em quarto lugar, a despeito da observação acima, há incapacidade sistêmica para que as operadoras liderem sozinhas a transformação apontada na maioria dos diagnósticos. Embora essa restrição não afaste o seu protagonismo, as mudanças dependem da assunção do protagonismo por outros agentes do circuito industrial do cuidado. Inclusive porque, os beneficiários, tanto quanto frequentam a estrutura e as funcionalidades das operadoras, frequentam os consultórios médicos, farmácias, clínicas, serviços de diagnósticos e hospitais.
Em quinto lugar, e em decorrência, é particularmente nesse circuito industrial da prestação do cuidado onde reside toda a sorte de problemas de organização da jornada do beneficiário e do paciente. Que se reproduzem no circuito das operadoras. Dessa maneira, há restrições para que as operadoras possam, por si só, reorganizar aquela jornada e inaugurar novos e produtivos modelos e práticas de gestão do cuidado, Isso, mesmo quando se tratam de operadoras com maior grau de verticalização.
Porque, neste último caso, operadoras e redes de atendimento médico são centros de gestão diferentes, até muitas vezes segregados para fins dos melhores paradigmas da governança. O próprio histórico de grandes operadoras com maior grau de verticalização e, agora, outras operadoras que buscam participar do circuito integrado da prestação do cuidado, mostram a dificuldade de harmonizar essa integração.
E igualmente porque, da mesma forma que as operadoras, a indústria da prestação do cuidado precisa buscar a melhor rentabilidade e retorno do capital investido.
Em sexto lugar, os prontuários médicos dos beneficiários – instrumento efetivo de estruturação do cuidado -, sua aceitação de uso pelo interessado, seu monitoramento, e tudo o que se segue, não residem primariamente nas operadoras. Para efeitos de novos modelos de gestão assistencial, elas os deveriam capturar no circuito industrial da prestação do cuidado, desde que efetivamente existentes, estruturados, funcionais e portáveis. E elas, operadoras, não tem o poder de ampla regulação (poder de influência funcional) da estrutura de atendimento da indústria da prestação do cuidado.
Em sétimo lugar, quando os beneficiários, individuais ou empresariais, mudam de operadora/rede de prestadores, não portam consigo (nem os portam os seus médicos e rede de atendimento) o seu histórico e prontuário. Porque, quando eventualmente existentes na ponta do atendimento, ou são insuficientes ou não aderem às várias práticas distintas de interoperabilidade das operadoras em sua relação com as redes de atendimento médico. O resultado é desperdício interno ao sistema, além de prejuízo para o beneficiário e paciente para quem o sistema foi criado e regulado.
Considerando que a operadora é o único ente regulado do sistema, o regulador não dispõe de instrumentos efetivos e suficientes à indução ou incentivo para a reorganização geral e articulada do cuidado. Obrigando-a a limitar-se a atribuir esse papel ao regulado – as operadoras; que, novamente, não dispõem da capacidade de ser o único protagonista indutor líder privilegiado de uma transformação que alcance todo o sistema.
III – A assimetria das expectativas sobre a liderança das mudanças e seus efeitos na gestão da saúde populacional
Na saúde suplementar, são pelo menos dois gigantes equivalentes e dominantes da gestão do cuidado, que ainda carece de articulação: i) o circuito industrial da prestação do cuidado e ii) o circuito operador-financiador e gestor do cuidado. Além das assimetrias já abordadas, há atualmente entre eles mesmo alguma oposição, conflito. E há um terceiro gigante: iii) o Governo, a regulação, o poder concedente. Também com graus de desarticulação entre as suas instâncias.
Como exemplo, recente artigo do presidente da ANS (publicado na imprensa em junho de 2026) evidencia que, do lado do Governo, a necessidade de articulação é equivalente à observada nos dois grandes circuitos privados, o que traz graus de incerteza e imprevisibilidade sobre as providências tendentes à reorganização do cuidado.
Ainda para ambientar o tema da assimetria das expectativas e, como já abordado, como atuais diagnósticos partem de conhecimentos acumulados, hoje plasmados na regulamentação vigente referenciada aos comandos legais e regulamentares, há mais uma assimetria importante: a do conhecimento.
Parte importante do que foi construído ao longo dos últimos 30 anos teve inspiração no modelo securitário, de equilíbrio atuarial e de normas de ingresso (acesso) ao mercado e de exercício (regras de permanência).
Ainda que muitas vezes associados à financeirização do sistema suplementar, os modelos de equilíbrio atuarial e econômico são universais, quando há quaisquer riscos envolvidos e promessas de garantia de seu cumprimento para os consumidores que aderem e contribuem para os produtos e serviços oferecidos e contratados. Essa é, condição necessária, embora não suficiente, da sustentabilidade do sistema.
A saúde privada é sistema multidimensional, desde i) a premissa e o propósito fundamentais do cuidado; ii) a centralidade almejada no beneficiário-paciente; iii) a sustentabilidade econômico-financeira do operador-financiador gestor; iv) a sustentabilidade da indústria da prestação do cuidado; v) os fundamentos da gestão de riscos de todas as naturezas; e vi) transversalmente, o papel e exercício da regulamentação do Governo concedente.
Do ponto de vista do conhecimento desses fundamentos, que devem ser compreendidos como interdependentes, as competências técnico-científicas dos gestores de todas as partes são fundamentais e podem influenciar a visão e a admissão de novos diagnósticos e soluções para a reorganização do cuidado.
A gestão da saúde populacional, em sentido amplo, tomada desta vez como uma dimensão com a presença fundamental do consumidor contratante, seja individual ou coletivo, é caudatária da solução dessas assimetrias, que em termos reais e práticos os atingem, no mais das vezes negativamente.
Por sua vez, o seu empoderamento para participar ativamente das soluções depende, crucialmente, i) de regulações públicas simétricas entre os atores da cadeia de valor da saúde suplementar e de ii) sua inclusão no desenho e implementação de inovações e oportunidades para exercitar modelos de efetivo acesso, satisfação e monitoramento do cuidado dos benificiários/pacientes.
IV – O que se pode esperar de uma nova abordagem dos diagnósticos e recomendações, reforma ou revolução?
Novas abordagens sobre as múltiplas centralidades parecem que não estimularão perspectivas de rupturas sistêmicas. Nem crises igualmente sistêmicas, considerando o grau de maturidade e os propósitos positivos de todas as partes. A questão fundamental não seria o propósito, mas propostas de medidas que levem em conta a atualização do quadro de interdependências.
Por outro lado, reformas acontecem e permanecem. Estruturais ou incrementais. E parece que todos os atores precisarão mover-se em direção a elas, sob pena de comprometimento do sistema.
Para a caminhada da superação do quanto exposto e, mais importante, para a melhor satisfação, inclusão, equilíbrio, expansão articulada e permanência que aproveite a todos, notadamente o beneficiário, figura hoje um gradiente de propostas, não exaustivo, conforme opções de natureza social, institucional e política. São, pelo menos:
1 – Uma revisão do marco legal, trazendo para o Governo/ANS o poder da regulação da indústria da prestação do cuidado. Que são difíceis opções de pactuação e de tarefas político-institucionais, regulatórias e de arcabouços jurídicos e técnicos.
2 – O reconhecimento de que a centralidade nas operadoras é um conceito central insuficiente, devendo ensejar regulações de segunda ordem – aproveitando espaços das atribuições legais da ANS para a supervisão da indústria da prestação do cuidado e a criação efetiva de medidas de pesos e contrapesos da sua atividade.
3 – A retomada de pactos entre os vários elos da cadeia de valor – com a mais ampla possível e transparente contribuição da comunidade acadêmica e técnico-científica, desta vez com compromissos claros e efetivos do compartilhamento das chamadas interoperabilidades. O que, lembramos, exige absoluta prioridade para a implementação do prontuário médico padronizado e comum e a expansão equalitária da internalização, também pactuada, da inteligência artificial. Tendo como pano de fundo para um futuro que deveria sem mais próximo, da criação do opensaúde, nos moldes adaptados do já consolidado openfinance e do openinsurance, este ainda em construção.
V – Á guisa de conclusão para mais contribuições para o debate dos diagnósticos
A visão aqui é a da necessária atualização dos diagnósticos sobre as dificuldades de superação das disfunções da saúde suplementar e novo endereçamento de soluções viáveis e úteis, partindo da premissa que as atuais estão baseadas na vertente de única centralidade nas operadoras de saúde privada.
Esta visão é amparada pela distância de 28 anos entre lei e regulamentação subsequente que plasmou os pressupostos dos diagnósticos e a nossa atualidade. As questões foram modificadas substancialmente pelos desenvolvimentos do sistema privado desde então.
O principal ponto da necessidade de atualização dos diagnósticos, é a multi-centralidade dos protagonismos para a transformação, pela sua equivalência de influências sobre as tendências do futuro do sistema. Onde ainda há verdadeira, embora não exclusiva, centralidade nas OPS pela sua posição na ponta da organização.
Outro ponto é o da maturidade já adquirida pelas várias centralidades, o que deve facilitar a atualização dos diagnósticos. E das propostas de pactuações e ações para reposicionamento tendente à sustentabilidade do sistema como um todo, agregando a centralidade do cliente/beneficiário/paciente.
Utilizando jargão conhecido, para essa superação não haveria bala de prata. Será preciso o concurso de todos os participantes do sistema para debater e encontrar de forma pactuada caminhos viáveis e úteis dentro do gradiente das diferentes, e às vezes conflitivas, visões e propostas particulares.
Concluindo, faço uso preciso e otimista de referência a Karl Marx:
“É por isso que a humanidade só apresenta os problemas que é capaz de resolver e, assim, em observação atenta, será descoberto que um particular problema só surgiu quando as condições para tanto já existiam ou estavam, pelo menos, em vias de aparecer.” (*) Contribuição à Crítica da Economia Política, pag. 6. São Paulo:
