Um dos grandes desafios da saúde suplementar é poder unir todas as informações que estão dispersas entre operadoras e o orgão regulador relativas a s, prestadores, e pacientes e órgão regulador e criar um banco de dados capaz de ser usado a favor de todos os envolvidos neste setor que movimenta cerca de R$ 160 bilhões em vendas de planos de saúde anualmente. “Ampliando a abrangência dos dados através de Bancos de Dados Contributários e a profundidade através de Telemetria, os ganhos obtidos são muito relevantes para toda a cadeia”, garante Ricardo Lachac, CEO da Lexis Nexis, em seu painel “Ferramentas para Predição de Riscos”, promovida na 10a. Edição do Insurance Meeting, promovido pela CNseg entre dos os dias 3 e 5 de novembro, em Campinas.
Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), abriu o painel apresentando dados importantes do setor. “Teremos de nos valer das ferramentas que possam nos trazer um controle mais efetivo. Temos um elevado número de fraudes, o desperdício chega a 30%, num setor que entrega anualmente cerca de 1,4 bilhão de procedimentos e tem 70 milhões de beneficiários”, citou. Em paralelo, a transição demográfica também é um fator preocupante. A previsão é que, em 2050, 29,4% da população ou 66 milhões de brasileiros terão mais de 60 anos de idade. E cada idoso tem em média duas doenças crônicas.
Segundo Lachac, a tecnologia pode ajudar muito, mas os sistemas precisam ter acesso a uma grande quantidade de dados e esses precisam ser confiáveis. Atualmente, praticamente todas as operadoras e órgão regulador do setor, a Agência Nacional de Saúde (ANS), têm dados que precisam ser lapidados, agrupados e analisados, permitindo que tecnologias de Big Data e Analytics possam trazer benefícios mensuráveis no médio prazo.
Ele citou a experiência de um case aplicado em Ohio, Estados Unidos, avaliando a base de sinistros pagos para prestadores pelas cinco maiores operadoras. Um simples cruzamento de dados foi capaz de detectar uma fraude relativo a comunicação de atendimentos realizados de prestadores pessoas físicas, que cobravam mais dos que 30 horas por dia de procedimentos. “Na análise individual de cada operadora o fato não era percebido. Mas com a visão conjunta foi detectada a fraude e isso gerou economia de mais de US$ 20 bilhões”, informou.
Segundo Lachac, ao formar um Banco de Dados Contributivo, com altos volumes e adequada qualidade de dados, é possível ter um controle muito mais amplo de variáveis de mercados como tendência de custos dos beneficiários, gastos mais elevados gerados por prestadores, bem como a qualidade de seu atendimento, regiões onde há maior incidência de procedimentos específicos e com isso gerenciar e custos e resultados de uma forma muito mais efetiva.
Outro benefício citado por Lachat é o uso da telemetria na em Seguros de Automóvel. Com ela pode-se separar os melhores dos piores riscos duas vezes melhor do que com as tecnlologias atuais, bem como tornar mais eficaz a gestão do risco dos segurados através de interações periódicas, bem como tornar mais ágil a regulação de sinistros. A grande vantagem para as seguradoras é poder elaborar estratégias mais rentáveis através destas ações.
A debatedora Marizélia Leão Moreira, gerente executiva da Agência Nacional de Saúde (ANS), afirmou que a proposta de Lachac é pertinente ao momento da Saúde Suplementar, que enfrenta um cenário que exige uma reinvenção dos processos, agravado pela difícil situação da economia, que gerou perda de clientes e aumento das despesas para as operadoras. “Temos discussões importantes, como a completude, qualidade e governança dos dados e trabalhá-lhos para que eles gerem ganhos para todos os envolvidos na cadeia, sendo o cliente o maior beneficiário”, comentou a executiva da ANS.
Ela informou que a padronização dos dados na Saúde Suplementar foi uma das maiores conquistas da Agência. Ao longo de dez anos, com muito empenho e perseverança, foi constituído a Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS), que é um padrão para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde,prestadores de serviços médico-hospitalares e a ANS.
A iniciativa visa a diminuição da burocracia dentro das diversas entidades envolvidas diretamente no mercado de Saúde Suplementar, aprimorar a comunicação entre os atores da cadeia, reduzir a utilização do papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços médico-hospitalares, facilitar a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de novas políticas de saúde, favorecer a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde, reduzir os altos e desnecessários custos administrativos que decorrem do excesso de formulário e de falhas de preenchimento e utilização dos mesmos, melhorar a qualidade da assistência à saúde e possibilitar comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.
Marco Antunes, vice presidente da SulAmérica, que atua há quase 30 anos em saúde, reconheceu o avanço e citou que na seguradora não há mais papel no dia a dia. “Hoje sabemos quem vai operar porque construímos modelos preditivos para discutir o futuro. E fizemos isso porque saúde é o melhor negócio do mundo. Ninguém quer morrer. Todos querem se tratar para viver”, citou, mencionando que 80% das fintechs em seguros, boom já conhecido pelo tema insurtech para se diferenciar de fintech, termo usado para as novatas financeiras, são voltadas para área de saúde. Nosso papel é fazer que o setor cresça de forma sustentável e ajudar consumidor a viver mais e melhor”, defendeu.
Todos concordam que as ferramentas apresentadas pela Lexis Nexis ajudam a empoderar profissionais com as ferramentas de uso de dados para garantir decisões mais acertadas, redução de desperdícios e custos; melhoria nos cuidados dos pacientes; auxiliar na pesquisa e desenvolvimento de novos produtos e na melhoria na monitoração da saúde digital.
Se todos concordam, o que falta? Flavio Bitter, Vice Presidente da Bradesco Saúde, respondeu a questão. “Temos na CNseg a Central de Serviço, que já tem uma estrutura montada e capacitada a prover para os associados esse tipo de informação. O desafio é como uma empresa como a LexisNexis pode trabalhar com a CNseg para acelerar os serviços que enfrenta várias questões relativas a segurança e governança das informações, bem como seu uso”, comentou.
Uma coisa é certa para todos os participantes do painel: o envolvimento do indivíduo no agrupamento de informações aprimora a emissão de alertas às condutas médicas, a formulação de hipóteses diagnósticas, o apontamento de melhores práticas de tratamento, a prevenção primária e o acompanhamento da evolução da saúde do paciente. “Temos um mundo de oportunidades e acho que o futuro está bem próximo para o nosso setor”, finalizou Solange Beatriz.
