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Em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. A estimativa consta no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A projeção é baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos nacionais e internacionais sobre o tema.
“O trabalho é resultado de um esforço para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas”, comenta Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS. “As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Sendo assim, os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor e acabando por onerar os contratantes de planos de saúde”, argumenta.
A atualização das estimativas mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Portanto, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários.
O trabalho mostra que o porcentual de gastos com fraudes e desperdícios se manteve estável em 18,7% entre 2014 e 2015, evoluindo para o patamar de 19% em 2016 e 2017. A publicação também mostra a evolução das despesas assistenciais de planos médico-hospitalares. “As despesas evoluíram de R$108 bilhões, em 2014, para R$ 145 bi em 2017. No entanto, nesse período, cerca de 3 milhões de indivíduos ficaram sem assistência médica privada, ou seja, queda de 5,8%”, aponta Carneiro. “Diminui-se 5,8% do total de beneficiários, mas as despesas assistenciais apresentaram um aumento de 34,4% no período”, alerta.
Embora ressalve que a corrupção e a fraude são difíceis de serem detectadas na área da saúde – uma vez que a cadeia produtiva desse setor contempla diversos segmentos e particularidades em cada um deles, inclusive com distinção entre os sistemas públicos e privados –, o trabalho mostra que, no caso setor privado, as práticas abusivas se relacionam com a falta de necessidade ou o excesso de determinados tratamentos, exames e procedimentos, além de fraudes na comercialização de medicamentos e dispositivos médicos, entre outros.
Essas práticas abusivas são resultado da pouca transparência das relações entre os agentes do setor de saúde e da falta de indicadores de qualidade. Por mais que o País tenha iniciativas isoladas quanto ao problema, ainda é necessária uma melhora na fiscalização como, por exemplo, da regulação em todo o setor. “Hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar regula apenas as operadoras de planos de saúde e não os demais agentes dessa cadeia de valor, resultando em uma assimetria de informações que barra o avanço da transparência entre o segmento e para toda a sociedade”, avalia o superintendente executivo do IESS. “Países da Europa e os Estados Unidos têm regulações mais severas, por exemplo, dos pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde e indústria de medicamentos e dispositivos médicos, por exemplo, sendo obrigatória a divulgação desses ganhos”, arremata.
No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde. Isso se dá, principalmente por conta do modelo de remuneração mais comum, o fee-for-service, que privilegia o volume de procedimentos e não a sua qualidade e benefício ao paciente.
